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“9. 2015 年 7 月，OBU 和被告同意对 FdSc 课程进行修改，这意味着学生在学习课程的学术部分、住院实习以及为被告工作至少 225 小时期间将被授予超编人员身份。超编人员小时数从 750 小时减少。10. OBU 向 HCPC 负责 FdSc 的实施，OBU 对 FdSc 的任何修改均需报告。微小修改可在 OBU 的年度报告中报告，重大修改需在重大修改表中尽早报告。OBU 并不认为这是重大修改。11. 2015 年 7 月 30 日，原告课程的学生被邀请参加与 Catterall 先生和被告经理的会议，在会上，学生被告知 FdSc 课程已发生变更。学生们被告知，课程的变更意味着一线额外培训小时数将从 750 小时减少到最低 225 小时。原告询问 HCPC 是否已批准变更。答复称，OBU 的立场是，课程这方面的任何变更都可以事后通知 HCPC。原告或任何其他人都没有提到这些变更将意味着学生无法安全执业。Catterall 先生告诉原告，HCPC 会提供指导，无需征得他们同意即可进行变更。12. 2015 年 8 月 12 日，原告写信给大学和实践教育团队经理 Caroline Robertson 女士，询问减少额外实习救护车小时数的问题。Robertson 女士将信件副本转发给了 Catterall 先生，他们同意 Catterall 先生会回复原告的担忧。 Catterall 先生于 2015 年 8 月 14 日回复了申诉人。在信中，Catterall 先生试图向申诉人保证，“内部评估的结论是，由于学生在注册护理人员的指导下的总实习时长仍为 750 小时，因此我们没有明确说明这些实习时长是受监督还是额外时长，这不会影响学生是否符合 HCPC SET 的要求以及毕业生注册成为护理人员的资格。” 13. 2015 年 8 月 19 日，Robertson 女士向高级运营经理及其团队发送了一封电子邮件，该邮件被转发给其他人，包括临床导师和团队负责人。电子邮件内容如下：
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![PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助](/simg/0/0c8b4eda4fc8ae024a47f4fd15f050b785d51a52.webp)