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我已阅读或已让别人向我解释上述疫苗信息。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。我了解所接种疫苗的益处和风险，并授权我或上述我有权为其做决定的人接种疫苗。我本人、我的继承人和遗嘱执行人免除 Smith Pharmacy、作为 Medicare 提供商的 Change Healthcare、任何零售或外部站点、医生和员工因我接种此或这些免疫接种而引起的或与之相关的任何索赔。Smith Pharmacy 和上述相关方在任何时候或任何程度上均不对因本疫苗接种计划而遭受或承受的任何损失、伤害、死亡或损害承担责任。我同意在接种疫苗后在疫苗接种地点等候约 20 分钟以进行观察。
疫苗接种筛查问卷 - Smith Pharmacy
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