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¥ 2.0
我要求向我代表Dover Area Ambulance Club，Inc。付款授权医疗保险，医疗补助或任何其他保险福利。我了解我对DAAC提供给我的服务负有财务责任。不管我的保险范围如何，在某些情况下，可能还负责我的保险支付的金额。我同意立即将我直接从保险或提供给我的服务的任何来源收到的任何付款汇款，并将此类付款的所有权利分配给DAAC。我授权DAAC代表我提出上诉拒绝付款或其他不利决定，而无需进一步授权。我授权并指导有关我的任何医疗信息或文件持有人，以将这些信息发布给DAAC及其计费代理商，以及/或Medicare和Medicaid服务中心及其承运人和代理商，以及/或其他付款人或保险公司或其他付款人或保险公司，这对于确定现在或将来或将来由DAAC提供给我的任何服务所需的任何福利可能是必要的。
秋季通讯2024
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