机构名称：
¥ 1.0
我知道，通过选择自助餐厅计划支付我的健康保险范围，我的保费将自动以提前税的薪水从我的薪水中扣除。我授权雇主在整个计划年度中处理这些保费捐款作为自动计划的报销。我知道，我为健康费用选出的薪水降低与依赖护理费用或保费的薪水分开记录。如果年底在一个帐户中记录了一笔钱，则在另一个类别中满足费用是不可转让的。我知道，除非我经历了《联邦法规》中所述的“状态变化”，否则我无法暂停，增加或减少我的工资降低。我知道，按照计划文件中规定的当前计划年度所产生的服务日期必须支付的所有索赔。我知道，如果我有福利卡，则必须仅用于任何其他健康计划的符合条件的费用，我将保存所有卡交易信息，因为我的帐户可以随时审核。我了解，在计划年度结束时我的自助餐厅计划帐户中剩下的任何钱都可能被没收。*您的计划可能具有可选的计划功能，可以扩展计划年度，或者将资金汇入下一个计划年度。这些计划功能位于您的摘要计划描述中。我收到了自助餐厅计划的书面解释。我了解，雇主不对我计划参与的任何可能发生的税收负债负责。
自助餐厅计划入学表格
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