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神经肌肉阻断剂（NMBAS）是需要进行SPIAL处理的高功能药物，需要进行稳健的过程，以防止药物错误，识别出接近遗漏并最终保护患者免受伤害。在一个大型学术医学中心（AMC）的一名患者被列为一种神经肌肉阻断剂，而不是咪达唑仑，并因此死亡。因此，AMC受到Medicare＆Medicaid Services（CMS）的任务，以列出防止随后事件的措施。与安全药物实践研究所评估AMC的纠正措施计划相比，降低风险降低策略的效率层次结构时，有76％的策略是低杠杆作用，16％的杠杆作用是中等杠杆作用，8％的杠杆作用是高杠杆。在这种情况下，AMC的纠正措施计划应该集成了更多基于系统的干预措施，其中包括中型或高杠杆策略，而不是严重依赖于依赖人类行动的倡议。尽管缺乏这些系统性工具，但CMS还是批准了该计划。忽视这些系统性工具可能会扩大患者的伤害，并对员工队伍满意度和效率产生负面影响。此外，缺乏“公正文化”
分析学术医学中心的纠正措施...
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