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¥ 1.0

•我了解此表格是参加Medicare处方付款计划的请求。Kaiser Permanente如果需要更多信息,他们将与我联系。•我知道签署此形式意味着我已经阅读并理解表单。•Kaiser Permanente会向我发送通知,让我知道我参加Medicare处方付款计划的何时活跃。在此之前,我知道我不是Medicare处方付款计划的参与者。

Medicare处方付款计划参与请求表

Medicare处方付款计划参与请求表PDF文件第1页

Medicare处方付款计划参与请求表PDF文件第2页