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以下列出的排除药物未涵盖州卫生计划，该配方可能会发生变化。在大多数情况下，如果您填充其中一种药物的处方，则您将支付全部零售价，而不是当前的共付额。如果您被处方了下面列出的一种排除药物之一，请请您的医生考虑为您的首选替代方案之一写下新的处方。可能提供其他涵盖的替代方案。覆盖替代方案的成本可能会有所不同。登录到express-scripts.com/covered以比较药品价格。有关您的覆盖范围的具体问题，请致电855.612.3128致电Express脚本。如果您的医生确定了临床原因，要求您继续服用当前的药物，则医生可以通过访问ESRX.com/PA的Express Scripts在线门户网站来要求进行覆盖审查。
2025首选药物清单排除-S.C。PEBA
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