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 物理通常与由于物理原因导致的设备故障有关。  程序与不遵守程序、缺乏程序、程序缺陷和/或不正确的程序直接相关。  操作与由于设计标准缺陷或不符合普遍接受的工程实践的标准而导致的系统缺陷有关。  管理确定与缺乏管理可见性、明确的绩效指标、培训要求、对员工质疑态度的支持、危害识别、有效的纠正措施、同行基准、高流动率和明确的合规期望相关的缺陷。  组织与不明确的指挥链、条块分割、缺乏部门间沟通、组织变动、目标冲突和外部因素有关。

根本原因分析 - 2017-18 年野火

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