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这项工作于2014年3月提交给卫生部,此后,几项国家调查再次强调需要改进死亡事件的审查。2015年3月发布的莫克姆湾调查的柯克普报告强调,弗内斯综合医院对死产和新生儿死亡的护理和事件要么审查不充分,要么有时根本没有调查1。因此,人们并不总是能从围产期死亡事件中吸取教训。2013年,MBRRACE-UK 2015对足月、单胎、正常形成的产前死产的保密调查发现,对于60%的死亡病例来说,护理方面的改进可能会对结果产生影响,但只有证据表明对四分之一的死亡病例进行了护理审查[2]。
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