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我的理解是,通过签署此授权以发布我的记录,我允许FC获得任何医学,精神病学,艾滋病,艾滋病相关综合症,HIV测试,酒精和/或药物滥用与上述人或组织的副本。我也知道,除了在撤销之前采取措施以外,可以随时撤销此授权。此同意无限期地有效,直到收到书面交流以撤销为止。

亲爱的病人

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