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病例报告，一名43岁的男性在QNMT（Philips Intellivue NMT，Andover，MA）的神经肌肉监测下进行了2小时简单的修订结肠造口术，并通过神经肌肉监测。3在术后日（POD）2，咨询了麻醉服务，以评估患者拇指的水泡，担心它可能与监测装置有关。病人报告说他注意到PACU中的水泡，但直到POD 2。在考试中，他的腹拇指上有一个1厘米的水泡，以及他的同侧腹侧尺前臂上的皮肤分解区域（图1A）。识别出了进行程序发生的手术室后，检查了QNMT监视器并发现在应用设备时与泡沫位置相匹配的位置中的隔离层中裸露了电线（图1B）。将患者告知并发症，进行了手服务咨询，并取出了该设备（以及其他3种类似损坏的设备，随后被标记了）。损伤很小，用局部用银磺迪嗪（SILVADENE®）药膏施加了两次。患者对麻醉小组认真对待他的投诉很有意义，并为他的投诉做出答复而感到放心。
创新技术，持续风险
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