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我有机会在接受这种疫苗之前提出问题。CDC网站www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html拥有最新的信息。我了解所述疫苗接种的好处和风险。我要求将疫苗或我有权签署的人提供给我或下面指定的人。我知道，除了我没有保险和/或我的保险不支付费用外，我还负责疫苗的费用。PAT Walker Health Center将由于您的Uaconnect帐户而发布任何金额。我被建议在注射区保留15分钟以进行注射后观察。如果我在这段时间之前离开，我知道我正在违反医疗建议。Name (please print) Date of Birth Age UAID# Phone number __________________________________________________ ____________________________________________________________ Medication or vaccine reactions Signature of person to receive vaccine (or parent or guardian) ___________ Lot# Exp Date 0.3cc IM ________ ___________________________________________ Date HD9835 10/24 Dose Site Signature of疫苗管理员
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