机构名称：
¥ 1.0
我没有共同支付或自付费用。格里芬医院已免费接收疫苗，不会提交任何寻求疫苗费用付款的账单或发票。我同意并同意接受Covid-19-19疫苗，并承认已经为我的满意解释了风险，福利和替代方案。我了解Covid-19疫苗具有潜在的副作用。我知道存在更严重或意外的副作用的远程风险。我了解，美国食品药品监督管理局（FDA）已根据紧急使用授权（EUA）授权使用Covid-19-19疫苗。我允许格里芬医院获得向我管理疫苗的付款。我理解并同意以下规定：发布机密信息：我了解我的医疗保健信息是机密的，可以保护法律披露，但可以用于治疗，提供的服务付款和医疗保健操作。向保险公司释放：我了解格里芬医院和/或任何医师实体，或提供医疗服务的组织，并可能向我的保险承运人发布信息，以证实用于医疗服务或服务的付款，或者雇主（和/或其保险公司（和/或其保险公司））在工人的赔偿事务中。允许此类人或实体根据与患者的机密健康信息和格里芬医院的医疗记录政策有关的申请法检查并从我的病历中获取必要的信息。分配福利：我分配给格里芬医院和/或任何医疗服务，向我提供医疗服务，包括我可能有权获得的所有福利，包括付款。付款包括任何政府机构，保险承运人或其他对我或我的抚养人提供的医疗保健负责的人的付款。上诉：我同意格里芬医院可能会上诉我的保险公司提供的医疗保健付款的任何允许。特定于拥有Medicare保险个人的规定：我证明我为申请《社会保障法》第XVIII条申请付款的信息是准确的。我了解，我的医疗或其他有关治疗的信息持有人可能会释放给社会保障局和/或医疗保险和医疗补助服务中心，或其中介机构或承运人，这是与Medicare索赔有关的任何必要信息。与Medicare索赔有关，我要求代表我支付授权福利的费用。我将医生服务的医疗保险福利指定给提供服务或授权医师，实体或组织的医师，实体或组织，以代表我向Medicare提交索赔。
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