I. 执行摘要 3 ii. 结果与分析 11 A. 背景信息 11 B. 子团队的目的和组成 11 C. 分析数据集 12 D. 分析过程描述 13 E. 研究干预 16 III. 研究建议 18 A. 人为因素 19 B. 驾驶技能 19 C. 故障分析 20 D. 操作质量标准 20 IV. 与 PSM + ICR 报告比较 24 V. 建议 31 A. 设计问题干预 33 B. 培训干预 35 C. 实践、政策和程序干预 38 D. 数据干预 39 E. 监管角色干预 39 F. 建议摘要 40 VI.附录 43 附录 A. 失去控制 JSAT 章程 44 附录 B:团队成员名单 47 附录 C:数据集概要 52 附录 D:按总体有效性排序的干预措施 57 附录 E:研究与开发干预措施 88 附录 F:未评级干预措施 91 附录 G:按编号排序的干预措施 (IS#) 93 附录 H:按策略分组的干预措施 129 1. 设计干预策略 129 2. 培训干预策略 136 3. 实践、政策和程序干预策略 144 4. 数据干预策略 154 5. 监管角色干预策略 156 附录 I:主要问题陈述/干预矩阵 157 附录 J:问题陈述频率矩阵 219 附录 K:结冰239