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TSB 报告:计划继续偏差和临时方法
TSB 最终报告详细介绍了不断恶化的天气、临时进场和标准化偏差。
来源:AVweb加拿大运输安全委员会 (TSB) 于周四发布了关于 2023 年 12 月发生的受控飞行撞地 (CFIT) 事故的最终报告。事故涉及一架 Air Tindi de Havilland DHC-6 Twin Otter 飞机,坠毁在西北地区 Lac de Gras 附近的地形。
调查结果表明,机组人员在恶劣天气条件下继续飞行的决定在此次事件中发挥了核心作用。
VFR 航班撞上了机组预定着陆点东南部的一座白雪覆盖的山丘。坠机前,飞机在能见度不佳的情况下多次尝试接近现场,导致两名乘客严重受伤,而包括两名飞行员在内的其余乘客则受轻伤。尽管撞击后没有起火,但飞机严重受损。
这一事件不仅是一个很好的例子,不仅说明了在不断恶化的条件下持续进行 VFR 运营所带来的风险,而且还表明了与加拿大空中出租车行业的运营监督、公司实践和监管监督相关的更广泛的系统性问题。
航班继续处于边缘状态
事故发生于 2023 年 12 月 27 日,当时配备轮滑橇的 Twin Otter 离开玛格丽特湖前往 Lac de Gras 公路营地,车上有两名船员和八名乘客。此次飞行是廷迪航空为支持北部采矿活动而进行的日常 VFR 空中出租车运营的一部分。
该地区的天气状况本来就充满挑战,并且在飞行过程中持续恶化。在大雪中,能见度下降至约二分之一法定英里,最高高度估计在 300 至 400 英尺之间。报告称,尽管存在这些条件,船员们还是选择前往格拉斯湖,因为他们依赖于之前在类似天气下成功操作的经验。
