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这类情况的险恶本质在于,任何单一的“无所谓”决定在第一次、第二次甚至几次发生时通常都是良性的。当这种漠视持续数周、数月或数年时,错误与另一个独立事件(也定义为良性事件)相交或联系的可能性显著增加。于是,理性(1987 年)的病原体理论应运而生。预测人为错误与预测地震非常相似。我们可以相当确定地预测错误是否可能发生。我们无法准确预测它何时会发生。我们可以识别导致飞行员失误的条件或病原体(Besco,1988 年)。就像预测地震一样,我们无法预测达到临界点的准确时间。我们确实知道导致错误的条件。当这些条件存在时,就会发生错误。问题在于它们何时发生。而不是它们是否会发生。这就像那句老话所说的,最后一根稻草压垮了骆驼。“这无所谓”的哲学最终会变得重要。

飞机事故并非如此 - 第二部分 - 飞行安全基金会

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