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¥ 4.0

客户目前或最近是否怀孕? 是 否(如果是,怀孕几个月了?) 客户最近是否生过孩子? 是 否(如果是,多久前?) 是否有医疗预先指示? 是 否(如果是,ct 是否希望提供副本?) 病史:(包括任何/所有住院情况和原因。) 客户慢性感染/疾病病史/存在情况:(包括 HIV、肝炎、治疗。) 是 否(如果是,请解释。) 客户目前的医疗保健需求: 是否已通知初级保健提供者? 是 否 初级保健提供者姓名:(如果没有确定初级保健提供者,请说出您要将客户转介给的提供者的姓名。) 是否需要 EPSDT 转介?(针对 21 岁以下的任何人) 是 否 如果需要,是否已向医疗提供者发送 EPSDT 信函? 是 否 N/A 当前药物:(包括剂量和处方原因。)

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