机构名称：
¥ 1.0
1) 使用我在申请中提供的任何信息来帮助我根据本计划获得 GSK 产品或管理本计划。2) 接收并保留我根据本计划收到的所有药物处方记录，这些记录将用于管理本计划；3) 就我的计划申请联系我的医生、医疗保健提供者或药剂师，并向他们披露我的申请中包含的信息，以帮助我根据本计划获得 GSK 产品并确保符合计划指南；4) 向我的保险公司、医生、医疗保健提供者或药剂师索取有关我根据本计划收到或将收到的处方药以及我的医疗状况的信息。这些信息将仅用于确定我是否有资格参加本计划以及管理本计划； 5) 代表我联系我的保险公司、其他潜在资金来源（包括医疗保险和医疗补助服务中心）、社会工作者或患者权益组织，以确定我是否有资格获得健康保险或其他资金，并向他们披露我的申请中包含的信息或我的医生、医疗保健提供者或药剂师提供的有关我处方药和医疗状况的信息； 6) 如果法律要求，向第三方披露从上述来源获得的任何信息。 7) 授权 GSK PAP 及其管理员获取我的消费者报告。我的消费者报告以及从公共和其他来源获得的信息将用于估算我的收入，作为决定我是否有资格从 GSK PAP 获得免费药物的过程的一部分。根据要求，GSK PAP 将向我提供提供消费者报告的消费者报告机构的名称和地址。 8) 随时请求其他文件和信息，即使我已经注册，以便他们可以决定此表格上的信息是否完整和真实。
GSK 患者援助计划非疫苗申请
主要关键词
相关文件推荐
