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排除:出于美学原因,整容手术或牙科(由于先天性疾病或异常而针对儿童重建手术除外);全身麻醉和/或静脉镇静;除持牌牙医或牙科卫生师以外的任何人的治疗;贴面,密封剂,修理术(植入物),预制冠,作为永久牙齿上的最终修复和糊状的根管填充物,在恒牙上,固定牙齿上的根管填充物;用于增加垂直尺寸,阻塞,牙齿结构损失,磨损或侵蚀或牙周夹板引起的设备,程序和修复;正畸服务;丢失,失踪或被盗的电器; 14岁以上的人的空间维护者;服务不在政策和/或牙科计划福利摘要中。
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