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选择高成本，孤儿和加速批准药物此数据表为精选药物列表提供了临时覆盖信息，包括高成本药物，孤儿药物以及根据食品和药物管理（FDA）加速批准途径批准的其他药物。当需要医学上，这些药物被覆盖为FDA批准的指示。有关药物的FDA批准指示的信息可以在FDA网站上找到。可以在下表中找到每种药物的特定临时计费和覆盖信息。这些药物以及与这些药物相关的辅助服务的计费或覆盖范围均受所有现有的远期健康覆盖范围和计费政策的约束，这可以在ForwardHealth Portal的ForwardHealth在线手册中找到。如果下面列出的药物已经建立了特定药物的临床标准，请参阅在门户网站上的在线手册的事先授权部分的服务，以获取有关门户网站上有关临床标准的信息以及提交事先授权（PA）请求的信息。如果下面列出的药物需要PA支持该用途是针对FDA批准的指示，并且在医学上是由WIS。Admin定义的。代码§DHS101.03（96M），但没有药物特异性临床标准，必须使用先前授权/药物附件（PA/DGA）表格（PA/DGA）表格（pa/dga）形式的第VII节（其他药物请求的临床信息）提交PA请求，F-111049（F-111049（07/2016））（07/2016），先前的授权表格（07/2016），以及15/rf-rf）（pa/rf）。必须以与FDA批准的产品标签一致的剂量和方式开处方。医疗记录（例如，图表注释，实验室价值）必须与PA请求一起提交，以支持使用在医学上是必要的，也是FDA批准的指示。有关此数据表中列出的高成本，孤儿和加速批准药物的计费或承保范围的具体问题，提供商可以通过800-947-9627与提供者服务或发送电子邮件至dhsorphandrugs@dhs.dhs.wisconsin.gov。注意：此数据表中包含的信息可能会发生变化，并且提供商有责任保持最新信息，以了解该数据表中的信息。有效4/1/2021 Amondys 45 Casimersen
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