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请注意：只有具有州雇员ID＃的州雇员或具有特定指导的其他人（请参阅Portal.ct.gov/sevi）才能向WellSpark提交信息。国家承包商不会向井spark提交表格。如果您是具有州雇员ID号的州雇员，则无需计算机或智能手机访问，则可以通过电子邮件catchecovid@wellsparkhealth.com提交信息，或传真到860-678-5207或860-678-5229。请在此表格中包括完整或部分疫苗接种的证明。所有其他没有智能手机或计算机访问的所有其他人都应咨询其主管或人力资源部门，以提交所需的疫苗接种和证明证明。提供者认证：根据13G行政命令的法律要求，我证明，应授予上述个人的医疗豁免，因为我已经审查了Covid-19疫苗的临床考虑因素，因此确定对Covid-19疫苗的施用对个人的健康会受到限制。我了解，根据康涅狄格州法律，根据该行政命令的规定提供虚假信息，根据康涅狄格州一般法规第53A-157B条的罚款，以不超过2,000美元的罚款或监禁不超过一年。
COVID-19疫苗接种医疗豁免请求表
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