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东拉马波中央学区特殊学生服务办公室105南麦迪逊大街，纽约州斯普林谷，10977电话：（845）577-6040传真：（845）577-6059新参与者健康历史健康历史健康/安全清除，以基于903和3204的身体及3204的体育范围，以供您参与医学及3204的医疗及其安全性。我们要求您提供以下信息。学生姓氏/名字出生等级/1级。您的孩子有以下历史吗？如果是，请解释：过敏是否癫痫发作是否是视力问题是否听力问题是否听力赤字是否是2.您的孩子有以下内容吗？如果是，请解释：严重疾病是否严重伤害是否是手术是否手术是骨折是否是3。请检查您的孩子是否有以下任何历史：_asthma _chickenpox _rhematic fever _diabetes _ whooping咳嗽_tuberculculculisos _tuberculculosis _heart Anomaly _ forvorpertement _ ppd _ -PPD _ -pd _hypertension _hypertension _hypertension _hepaties a _scoliia _scoliia _scoliia _scoliia _scoliia _scoliia _freiDem _freiDem _FREIDEMIAS _FREIDEMIAS： 4。您的孩子目前是您的孩子还是您的孩子在过去一年中接受过医疗治疗？Yes___ No___ If yes please explain_____________________________ __________________________________________________________________ 5.上次身体检查日期：____________医生的名字______________________________ 6。您的孩子是否定期服药？列出药物，剂量和频率。7。我们还应该了解有关您的孩子的其他医疗信息吗？打印的人名称完成表格与子签名日期的关系
柑橘Yeshiva Abraham Zvi
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