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员工/家属的签名和授权书（此表必须签名才能处理）我特此请求免除上述城市健康福利计划的要求，并保证上述信息完整、真实和正确。我授权上述医生和其他医疗专业人员向 MetroPlus GOLD Preferred Plan 提供有关向员工或符合条件的家属提供的医疗护理、建议、治疗或用品的信息。我理解此授权仅用于获取信息，授权期限有限，以确定员工或符合条件的家属是否符合上述标准。我同意此授权的复印件与原件具有同等效力。
MetroPlus-OPT-OUT 请求表。......
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