机构名称：
¥ 1.0
推荐（非必需） 脑膜炎球菌 B 疫苗：B 血清群 - Bexsero 第 1 剂日期：__________ 第 2 剂日期：__________ 脑膜炎球菌 B 疫苗：B 血清群 - Trumenba（2 剂或 3 剂计划） 第 1 剂日期：__________ 第 2 剂日期：__________ 第 3 剂日期：__________ 水痘（水痘）疫苗： 第 1 剂日期：__________ 第 2 剂日期：__________ Tdap（破伤风、白喉和百日咳）疫苗（与 DTap 不同）： 最后一次 Tdap 剂量日期：__________ Td（破伤风、白喉）疫苗： 最后一次 Td 剂量日期：__________ 甲型肝炎 (Hep A) 疫苗：剂量日期1：__________ 第 2 剂日期：__________ 人乳头瘤 (HPV) 疫苗：制造商名称：______________________ 第 1 剂日期：__________ 第 2 剂日期：__________ 第 3 剂日期：__________ 13 价肺炎球菌疫苗：23 价肺炎球菌疫苗：第 1 剂日期：__________ 第 1 剂日期：__________ TST/PPD（结核菌素试验）：日期：__________ 反应：_____ 阴性 _____ 阳性 _____ 硬结 _____mm 胸部 X 光检查：日期：__________ 结果：___________________________________ INH 治疗开始日期：__________ 停止日期：__________ 医疗保健提供者姓名：__________________________________________ 职称： ______________________ 邮票：
留学生免疫接种确认表
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