机构名称：
¥ 1.0
医师证明，将通过CHOP预期量表进行评估，以在以下时间表内建立基线功能评估†O对于Zolgensma给药时大于2个月大的患者，将在Zolgensma给药前两周内评估基线CHOP的评分；或O对于Zolgensma给药时不到或等于2个月大的患者，将在Zolgensma施用前两周或仅出于质量目的的两周内评估基线CHOP的预期评分，因此该信息不会被视为个人覆盖范围决策的一部分。Zolgensma在以下方面没有证明或医学上的必要性：•通过具有四个以上SMN2基因副本的新生儿筛查诊断的症状前患者的治疗；或•治疗有症状的晚期SMA超过2岁的SMA；或•没有5Q突变或缺失的SMA；或•SMA与伴随的SMN修改治疗的常规组合治疗适用的代码仅用于参考目的，以下程序和/或诊断代码列表，并且可能不包含在内。在本策略中列出代码并不意味着代码所描述的服务是涵盖或未覆盖的健康服务。卫生服务的福利覆盖范围由成员特定的福利计划文件和可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。纳入代码并不意味着要偿还或保证索赔付款的任何权利。其他政策和准则可能适用。
Zolgensma®（onasemnogene abeparvovec-xioi）
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