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. : • 安全关键系统中广泛引用的与软件相关的事故涉及一台名为 Therac-25 的计算机化放射治疗机。1985 年 6 月至 1987 年 1 月之间，已知发生了六起事故，涉及 Therac-25 的大量过量用药 - 导致死亡和严重受伤。它们被描述为 35 年医疗加速器历史上最严重的一系列辐射事故。本文的信息取自公开文件，我们对过量用药所涉及的因素以及用户、制造商以及美国和加拿大政府处理这些事件的尝试进行了详细的事故调查。我们的目标是帮助其他人从这次经历中吸取教训，而不是批评设备制造商或任何其他人。所犯的错误并非该制造商独有，不幸的是，在其他安全关键系统中也相当常见。正如美国食品药品管理局 (FDA) 的弗兰克·休斯顿 (Frank Houston) 所说：“大量生命攸关系统的软件来自小公司，尤其是医疗设备行业；这些公司属于那些抵制或不了解系统安全或软件工程原则的公司。”2 此外，这些问题并不局限于医疗行业。人们仍然普遍认为，任何优秀的工程师都可以开发软件，无论他或她是否接受过最先进的软件工程程序培训。
对 Therac-25 事故的调查
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![《电子通信和交易法》[2002 年第 25 号]](/simg/8/84c7596aa255427316c6a1a8ab83fc517c2862a0.webp)
