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加速使用亚马逊基石数据自动化加速索赔处理

2025年9月25日 19:20 33 Comments
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在福利行业行业中，索赔处理是一个重要的运营支柱，确保员工和受益人获得及时的福利，例如健康，牙科或残疾支付，同时控制成本并遵守HIPAA和ERISA等法规。在这篇文章中，我们研究了典型的收益索赔处理工作流程，并确定生成AI驱动的自动化可以带来最大的影响。

来源:亚马逊云科技 _机器学习
在福利行业行业中，索赔处理是一个重要的运营支柱，确保员工和受益人获得及时的福利，例如健康，牙科或残疾支付，同时控制成本并遵守HIPAA和ERISA等法规。企业旨在优化工作流程（涵盖索赔提交，验证，裁决，付款和上诉），以提高员工满意度，加强提供商的关系并减轻财务风险。该过程包括特定步骤，例如索赔提交（通过门户或纸张），数据验证（验证资格和准确性），裁决（根据计划规则评估承保范围），付款或拒绝（包括用于报销的支票处理）以及上诉处理。有效的索赔处理支持有竞争力的福利产品，这对于保留人才和雇主品牌至关重要，但需要在高度监管的环境中平衡速度，准确性和成本。最值得注意的是，对传统系统和手动流程的依赖导致令人沮丧的缓慢分辨率时间，高错误率和增加的管理成本。不完整或不正确的索赔提交（例如缺少诊断代码或资格不匹配的人）很可能导致拒绝并返回，从而对员工和医疗保健提供者造成沮丧。此外，欺诈，浪费和虐待继续膨胀成本，但在不延迟合法索赔的情况下发现这些问题仍然具有挑战性。复杂的监管要求需要恒定的系统更新，并且系统之间（例如人力资源信息系统（HRIS）和其他下游系统）之间的整合不良，这一点限制了可扩展性。这些问题推动了运营费用，削弱了对福利计划的信任以及超重客户服务团队，尤其是在上诉程序或高峰索赔期间
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