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World File Search System同意书
疫苗同意书
q 流感 q Twinrix（甲肝/乙肝组合）0、1 和 6 个月时注射 q Vaqta（甲肝）0 和 6-18 个月时注射 q Energix-B 20mcg/ml -0、1 和 6 个月时注射 q Gardasil 9 – 根据年龄重复注射 q MMR II – 一剂 q Menveo（脑膜炎球菌 ACWY）– 一剂 q Bexsero（脑膜炎球菌 B）– 0 和 2 个月时注射 q Prevnar 13（肺炎球菌）-1 剂 q Pneumovax 23（肺炎球菌）– 1 剂 q Shingrix（带状疱疹）0 和 2-6 个月时注射 q Td（破伤风）– 1 剂 q Boostrix（Tdap）– 1 剂 q Varivax （水痘）——0 和 1 个月时接种 3. 财务责任——通过以下签名，我确认我已接种上述疫苗，并授权 Spartan Pharmacy 向我的保险公司收取疫苗和管理费用。如果我的保险公司拒绝支付全部或部分金额，我同意对付款承担个人和全部责任。
疫苗同意书
我在此同意 Harris Teeter, LLC 及其关联公司和子公司的医疗保健提供者为我接种上述疫苗。我了解接种疫苗的风险和益处，并已收到、阅读和/或有人向我解释了 CDC 关于我选择接种的疫苗的疫苗信息声明 (VIS)。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。与所有医疗一样，不能保证我不会出现疫苗不良反应。我了解本表格中包含的信息可能会与州卫生部门 (SHD) 和/或州免疫登记处共享，并将保密，除非法律允许或要求，否则不会披露。如果符合条件，我授权 Harris Teeter, LLC 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人提交报销申请。如果索赔被拒绝，我了解我将负责付款。我确认我已收到隐私惯例通知的副本。此外，我同意在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15-20 分钟，以便由负责接种疫苗的医疗保健提供者进行观察。 _______________________________________________________________________________________ 日期：_______________________（患者或法定监护人签名，如果患者未满 18 岁）（仅限法定监护人：打印姓名和关系）
疫苗同意书
我是否使用过抗癌药物、高剂量类固醇、化疗、治疗类风湿性关节炎、克罗恩病或牛皮癣的注射疗法（如 Humira、Enbrel）或进行过放射治疗？如果是，请列出药物、剂量和上次服用的日期：______________________________________________________ 我已收到并阅读了上述要求的疫苗的知情同意书。我有机会提问。我接受服务可能在非私人环境中提供。我特此同意接种上述要求的疫苗。此外，我特此永远免除我自己、我的继承人、遗嘱执行人、管理人和受让人、Mackey Family Practice 及其员工、所有者和代表以及赞助此活动的公司及其代理人、代表、员工、继任者、受让人、管理机构和咨询委员会因参与该计划而可能产生的任何及所有索赔、要求、诉讼和诉因。如果我接种了疫苗，我会将今天收到的有关疫苗接种的信息告知我的初级保健医生。
免疫接种同意书
我自愿请求并同意 Publix 疫苗提供者为接受此预约的患者（“患者”）接种所选疫苗（“疫苗”）。我了解“Publix 疫苗提供者”是 Publix Super Markets, Inc. 或其任何关联公司或子公司（统称“Publix”）雇用或签约的药剂师、药房实习生或药房技术人员。我特此确认 Publix 已向我提供疫苗信息声明、紧急使用授权（“EUA”）或情况说明书（“指南”），其中包含有关疫苗的信息，包括患者接种疫苗后可能出现的某些不良反应的信息。我进一步确认，我在患者接种疫苗之前已仔细阅读并理解本指南。在患者接种疫苗之前，我将向 Publix 疫苗提供商或（如果我愿意的话）值班的 Publix 药剂师（如果该药剂师不是 Publix 疫苗提供商）询问我对疫苗或疫苗信息声明中的信息的任何疑问。通过允许 Publix 疫苗提供商为患者接种疫苗，我同意我完全了解与疫苗相关的所有风险和好处，并且我的所有问题都已得到满意的答复。我理解我可以选择不让患者接种疫苗，并且不会因取消而收取费用。
COVID-19 + 流感疫苗同意书
收到隐私惯例通知：隐私惯例通知解释了 WDH 如何使用或披露信息。并非所有情况都应予以说明。WDH 必须向其客户提供与我们使用、维护和披露的信息有关的隐私惯例通知。我已收到 WDH 隐私惯例通知的副本，并有机会询问有关如何使用我的信息的问题。
COVID-19 疫苗同意书
同意接种 COVID-19 疫苗 我已收到与我接种的 COVID-19 疫苗相对应的疫苗信息表。我已阅读或有人向我解释过疫苗信息，并有机会提出问题，这些问题得到了令我满意的答复。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿对可能发生的任何反应承担全部责任。我请求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的下述人员。我了解 GAHHS 可能需要或可能自愿将我的健康信息披露给我的初级保健医生、我的保险计划和/或州或联邦登记处，以用于治疗、付款或其他医疗保健操作。我还了解 GAHHS 不会在疫苗分发或其他方面基于种族、肤色、宗教、性别、年龄、国籍、民族、残疾、婚姻状况、性取向或军人身份进行歧视。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 GAHHS、其员工、代理人、继任者、官员、董事、承包商和雇员因接种上述疫苗而产生的、与之相关的或以任何方式与之相关的任何已知或未知的责任或索赔。我承认我的健康保险将为接种 Covid-19 疫苗支付费用。疫苗接种者接种 COVID-19 疫苗无需支付任何费用。
疫苗同意书.pdf
我在此同意 HEB 药房（“HEB”）为我接种以下我已请求的疫苗（“服务”）。 本人以姓名首字母证明： __________ 我是： (i) 患者，且年满 18 岁； (ii) 未成年患者的父母或监护人；或 (iii) 患者的法定监护人；或 (iv) 根据其他州的法律或法院命令授权代表儿童同意接种疫苗的人士；或 __________ 上述 (ii)、(iii) 或 (iv) 项下所指明的人士均不在场，而我有权同意为儿童接种疫苗，因为我是 (i) 祖父母；(ii) 成年兄弟姐妹；(iii) 成年姑母或叔父或叔母；(iv) 继父母；或者 (v) 对儿童有实际照顾、控制和管养权的另一个成年人，并且拥有父母、管理保护人、监护人或根据其他州的法律或法院命令可以为儿童表示同意的其他人员的书面授权；此外，我保证我不知道有任何明确拒绝或撤回同意的授权，也没有被告知不要为儿童给予同意。
疫苗接种同意书
请勾选是或否 孩子是否对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏？孩子过去是否对疫苗有过严重反应？孩子是否有肺、心脏、肾脏或代谢疾病（糖尿病）、哮喘或血液疾病等健康问题？他/她是否长期服用阿司匹林治疗？客户、兄弟姐妹或父母是否曾癫痫发作？客户是否有大脑或其他神经系统问题？客户是否患有癌症、白血病、艾滋病毒/艾滋病或任何其他免疫系统问题？在过去 3 个月内，客户是否服用过削弱其免疫系统的药物，例如可的松、泼尼松、其他类固醇或抗癌药物，或者接受过放射治疗？在过去的一年里，客户是否接受过血液或血液制品输血，或注射过免疫（丙种）球蛋白或抗病毒药物？客户是否怀孕或下个月有可能怀孕？客户在过去 4 周内是否接种过疫苗？客户本月做过结核菌素皮肤病测试吗？
疫苗未成年人同意书
第 3 节：同意。我已阅读了上述第 2 节中有关 COVID-19 疫苗风险和益处的信息，并了解这些风险和益处。我同意：1. 我已阅读此同意书，并已阅读并了解“接种者和护理人员情况说明书”中有关相应疫苗的潜在风险和益处的信息。2. 我有法定权力同意让上述儿童接种 COVID-19 疫苗。3. 我理解我无需陪同上述儿童参加疫苗接种预约，并且通过以下同意，无论我是否在场，儿童都将接种疫苗。4. 我理解，根据州法律（《健康和安全法》，§ 120440）的要求，所有免疫接种都将报告给加州免疫登记处 (CAIR2)。我了解孩子的 CAIR2 记录中的信息将与当地卫生部门和州公共卫生部门共享，应被视为机密医疗信息，并且只能用于相互共享或法律允许的用途。我可以拒绝进一步共享信息，并可以通过访问“请求锁定我的 CAIR 记录”网络表单来请求锁定 CAIR2 记录。