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执行摘要 人工智能 (AI) 驱动的决策工具在医疗保健领域有多种应用，从诊断患者到协助商业保险经纪人进行医疗保险购物过程。本文重点介绍涉及医疗保健利用管理 (UM) 的人工智能工具。此类工具可自动化医疗审查和事先授权流程、指导急性后护理并影响入院和出院计划。根据医疗保险宣传中心的经验，人工智能决策工具可能会促使提供者做出比医疗保险覆盖指南更严格的授权或继续护理决定。虽然大多数人工智能决策工具声称只提供并非旨在替代临床或医学判断或医疗保险法的建议，但根据该中心的经验，用户通常会实施工具的建议，而不会对其对患者的影响进行任何严格检查。换句话说，通常就像工具自己做出相关决定一样。在 UM 流程中使用这些工具可能会导致 Medicare 受益人的保险和护理过早终止，包括违反 Jimmo v. Sebelius 集体诉讼和解中澄清的专业护理保险标准的拒绝。1 虽然 Medicare 要求在某些护理环境中对每个受益人的保险资格进行个体化评估，但 AI 工具会根据患者之前的经验提供建议性决策。这忽略了当前患者病情的细微差别和个性。通常，计划、提供者和受益人并不完全了解这些工具的开发和使用范围。临床医生和计划依赖这些工具，但许多问题仍未得到解答。这部分是由于以 UM 为中心的 AI 决策工具的专有性质，这使得公众无法理解和质疑其结果。
人工智能决策技术在医疗保险覆盖范围确定中的作用
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