机构名称：
¥ 1.0
•我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）法律授权同意上述患者的疫苗接种。此外，我在此同意佛罗里达州卫生部（DOH）或其代理商管理Jynneos疫苗。•我知道无法预测与接种疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我当选为接收的Jynneos疫苗上的紧急使用授权报道。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。•我承认，建议我在施用后约15分钟（或在特定情况下）保持疫苗接种位置约15分钟。如果我经历了严重的反应，我会致电9-1-1或去最近的医院。•我在本地释放并保持无害的佛罗里达州，佛罗里达州卫生部（DOH）及其员工，代理人，继任者，分支，分支机构，子公司，子公司，领导人，董事，董事，承包商，承包商，承包商和雇员与已知或不知名的行为有关，无论是在上面均与之相关，或者在上面涉及任何涉及的行为，或者在上面涉及任何与众不同的行为，或者在上面涉及任何涉及的行为，或者在上面均与之相关。•我进一步授权DOH或其代理商向我的保险提供商或Medicare B提交索赔，而无需为我提供上述要求的项目和服务的补充承保范围。•我承认：（a）我了解佛罗里达州的免疫信息系统的目的/好处，（b）DOH将包括我在佛罗里达州拍摄的个人免疫信息，我的个人免疫信息将与疾病控制中心（CDC）或其他联邦机构共享。我将代表DOH或其代理商就上述要求的项目和服务分配并要求支付授权福利。我了解，我对财务负责的任何付款应在服务时或在收到此类发票后在服务后发票时给我发票。•我承认收到有关隐私惯例的DOH通知。
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