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无论对飞机进行何种类型的维护,都应使用说明为完成维护活动的航空技术人员提供指导,并概述要执行和完成的维护项目。但是,使用说明并不能保证正确和正确地完成维护活动,因为说明可能有误,并且/或者维护人员可能会误解、曲解或不正确地遵循概述的程序。由此产生的维护错误可能会导致飞机事故,正如中西部航空 5481 航班所表明的那样。为了了解与书面维护说明相关的人为因素如何导致飞机事故,研究人员使用人员 (P)、环境 (E)、行动 (A)、资源 (R) - PEAR - 框架,定性分析了 2003 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间在美国第 121 部分或第 135 部分运营下发生的 12 起飞机事故,这些事故的促成因素或因果因素是维护说明相关错误。详细的事故信息(包括事故原因)取自美国国家运输安全委员会 (NTSB) 提供的飞机事故报告。研究结果表明,维护活动(特别是维护说明的充分性和正确使用)在很大程度上受到人为因素的影响,例如整体 o

通过 PEAR 分析 15 年的事故数据

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