机构名称：
¥ 4.0
任何未在此处列出的 FDA 批准的英夫利昔单抗生物仿制药产品* *任何未在本政策中列出名称的美国食品药品管理局批准和推出的英夫利昔单抗生物仿制药产品，在 UnitedHealthcare 审核之前，将被视为非首选。用于自行注射皮下注射的英夫利昔单抗 [即 Zymfentra (infliximab-dyyb)] 是根据药房福利获得的。首选产品医疗必需品计划 Inflectra (infliximab-dyyb) 和 Avsola (infliximab-axxq) 是首选的英夫利昔单抗产品。将根据诊断特定标准部分中的承保标准为 Inflectra 或 Avsola 提供承保。 Renflexis (infliximab-abda)、Remicade (infliximab) 或其他非首选英夫利昔单抗产品的保险范围将根据本节中的标准和诊断特定标准部分中的保险范围标准提供。为了继续获得保险，已经使用 Remicade、Renflexis 或其他非首选英夫利昔单抗产品的会员将被要求将治疗改为 Inflectra 或 Avsola，除非他们符合本节中的标准。首选产品标准（有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分**。）当满足以下两个标准时，使用 Remicade、Renflexis 或其他非首选英夫利昔单抗生物仿制药治疗对于本政策中指定的适应症具有医学必要性：
英夫利昔单抗（Avsola®、Inflectra®、Remicade® 和 Renflexis®）
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