机构名称：
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目的：为在北卡罗来纳州实践医学许可的医生提供认证的机制，根据G.S.130a-156，由于北卡罗来纳州公共卫生委员会通过禁忌症而对所需免疫的医疗豁免。如10A NCAC 41A .0404所述，北卡罗来纳州公共卫生委员会采用了禁忌症咨询委员会建议的禁忌症（ACIP）。这些禁忌症在此形式上列出。此表格不需要提交给国家卫生局局长，可能会被需要免疫证明的机构所接受。对于下表中未列出的医疗豁免，请将医师的医疗豁免请求（DHHS 3995）提交给国家卫生卫生总监，以供https://www.immunize.nc.gov/schools/ncexemptions/ncexemptions.htmemptions.htm
NC医疗豁免声明表格DHHS 3987
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