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World File Search System同意书
2024-2025 季节性流感雾疫苗同意书 此...
我已收到、阅读并理解 CDC 疫苗信息声明，其中包含减毒活鼻腔流感疫苗 (FluMist) 和隐私惯例通知。我已阅读这些文件，并了解 FluMist 疫苗的风险和益处。我允许佛罗里达州卫生部在我不在的情况下为我的孩子接种疫苗，根据需要与其他医疗保健提供者沟通，并根据佛罗里达州卫生部的政策进行数据输入、计费和存储，以确保我的孩子获得最佳医疗保健。
学校免疫同意书
*为了满足公共卫生要求，此表格中包含的任何个人信息均在以下一个或多个（修订）及相关法规的授权下收集：R.S.O.健康保护与促进法。1990; R.S.O.药物和药房法规法 1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; R.S.O.药物和药房法规法1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; 1991年，法规卫生专业法。1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。2004。此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。458。
疫苗接种记录 (VAR) — 疫苗接种知情同意书
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法自行同意的情况下，有权代表患者同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的免疫接种者（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州注册处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州注册处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州注册处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商向政府机构、州 HIE 或通过州 HIE 和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息，并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向适用的提供商提供已签署的退出表，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供已填写的退出表来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。
RSV 疫苗同意书 – 2024/2025
我已阅读安大略省卫生部为疫苗接种者提供的呼吸道合胞病毒 (RSV) 情况说明书中提供的有关 RSV 疫苗的信息。我有机会提出问题，并得到了满意的答复。我了解这种疫苗的益处和风险。
同意书是的，我授权多伦多公共卫生为...
步骤4。疫苗接种的同意，我已经阅读了所附的疫苗信息。我了解疫苗的预期收益以及可能的风险和副作用。我了解未接种疫苗的可能风险。我有机会得到多伦多公共卫生的回答。此同意有效期为两（2）年。我知道我可以随时撤回同意。我知道一天可以在一天内进行三针。
沃金学院 AI 同意书
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疫苗诊所接种同意书
服务同意书：我已收到并阅读（或有人向我宣读）有关疫苗的患者情况说明书和/或疫苗信息声明。我了解接种疫苗的好处和风险。我自愿对可能发生的任何反应或后果承担全部责任。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留 15 分钟（如果得到指示可以停留更长时间），以监测潜在的不良反应。如果出现副作用，我了解我应该打电话给药房、我的医生或 911。我保证所提供的有关疫苗接种资格的信息准确无误，并要求将疫苗接种给我或之前指定的我有权代表其提出此请求的人员。如果我代表另一个人（包括未成年人）签字，我证明我有权这样做。请注意，以下情况必须征得父母或监护人的同意：阿拉巴马州/内布拉斯加州 19 岁以下的患者；南卡罗来纳州 16 岁以下的患者；以及所有其他州的 18 岁以下患者。仅限佐治亚州：我核实药剂师询问了我的健康史以及我是否在过去一年内进行过体检。医疗保健提供者没有确定我不应该接种疫苗的情况。
用于GP实践的工具包，以增加原发性儿童疫苗摄取免疫同意书
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