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同意学生通过签署以下签名接受流感疫苗的同意，我承认上面提供的学生和医疗信息是正确的。我已经获得了流感疫苗的疫苗信息声明的副本和隐私政策通知表。我有机会提出解决我满意的问题。我了解我被授权代表的学生的流感疫苗的好处和风险。我了解，通过该计划的参与和接收流感疫苗是完全自愿的。通过在下面签名，我允许上面列出的学生接受注射式（“流感射击”）或鼻内流感疫苗（Flumist®）。Signature of Parent/Legal Guardian: _____________________________________________ Date: _________________
2011流感疫苗同意书
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