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¥ 2.0
请记住： • 所有处方都必须在参与的药房填写。 • 收到处方时，您将支付相应的共付额、共同保险或免赔额。 • 当仿制药在药品清单（橙皮书 - 美国卫生和公众服务部）中具有同等评级时，保险范围将覆盖仿制药。具有仿制药同等评级的品牌药仅在通过事先授权流程在医疗上必要时才受保。 • 处方表中的某些药物需要事先授权，您的提供商可以通过我们的药房部门申请。 • 如果您需要处方表中未列出的药物，您的提供商可以通过我们的药房部门申请例外，但列为特定排除的药物除外。如果获得批准，需要事先授权的非处方药将以最高的共付额提供。 • 非处方（非处方）药物不在保险范围内。 • 某些药物和糖尿病用品可能仅限于特定制造商、供应商或供应商，并且可能受到数量限制。 • 某些药物可能有数量限制。如果您需要处方表中未列出的药物，您的提供商可以通过我们的药房部门申请例外，但特定排除项目除外。• 如果获得批准，需要事先授权的非处方药物将以最高的共付额提供。
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