机构名称：
¥ 1.0
药物 / 补充剂：我目前正在服用以下种类和剂量的药物，并且已经记录了这些药物的用途和对我的影响：（如果我没有服用药物，我会在下面的行中写上“无”）。 1.__________________________________________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________________________ 4.______________________________________________________________________________________ 5.____________________________________________________________________________________________________ 在这里签上姓名首字母_______ 我最突出的生理和神经症状是： 1._____________________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________ 在这里签上姓名首字母 _____ 简要列出您针对这种病症尝试过的其他方法：（药物治疗、行为疗法、咨询、替代药物等？）___________________________________________________________________- _________________________________________________________________________________________ 您希望从神经反馈或心理治疗中获得什么益处？ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Consent-and-Intake-Form.pdf - 脑健康诊所
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