机构名称：
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第 2 页 学生医疗表格清单 可接受的已填妥表格必须存放在学生档案中。 1. 病史报告和家庭及个人健康史（第 3 和 4 页） 必须由学生填写并签名。 2. 必须填写体检表（第 6 页）- 学生的身体和心理/情绪健康声明必须由医生、PA、FNP 填写、注明日期并签名或加盖机构印章。 3. 联合健康学生必须提供接受以下疫苗接种/测试的书面文件（第 5 页）： 重要提示 - 必须满足免疫接种要求；否则根据 NC 法律，您将被取消课程资格且不予记分。您可以从以下任何机构获得可接受的免疫接种记录（请确保每张纸上都写明您的姓名、出生日期和身份证号码。记录必须用黑色墨水书写，并且疫苗接种日期必须包括月、日、年。保留一份副本以备记录。）高中记录 - 这些可能包含部分但不是全部的免疫接种信息。• 个人接种记录 - 必须由医生盖章或签名或诊所或卫生部门盖章验证。• 当地卫生部门。• 军事记录或 WHO（世界卫生组织文件）。• 以前的学院或大学 - 您的免疫接种记录不会自动转移。您必须申请副本。• 您可能受雇的医疗保健机构 PPD：结核菌素皮肤试验：必须每年重复一次。如果呈阳性，则进行胸部 X 光检查。如有必要，必须记录治疗情况。必须每年从当地卫生部门或医疗保健机构获得年度豁免。 Tdap（破伤风-白喉-百日咳） 每 10 年必须重复接种一次 Td 加强针。Tdap 只接种一次。 麻疹（风疹） 两剂麻疹（风疹）或提供血清学免疫确认，除非出生于 1957 年之前。（第一剂在 12 个月或之后接种，第二剂至少在 30 天后接种。即使早于 12 个月接种疫苗也必须重复接种。）如果出生于 1957 年之前，则无需接种疫苗。 腮腺炎 12 个月后接种一剂或提供血清学免疫确认。没有病史。 风疹（德国麻疹） 除非您提供血清学免疫确认，否则需要接种一剂。没有病史。 水痘： 水痘 - 两剂或提供血清学免疫确认。没有病史。 乙型肝炎系列：不是必需的，但强烈推荐。 3 剂：第 1 剂，第 2 剂 1 个月后，第 3 剂在第 2 剂 5-6 个月后接种。该系列接种应在进入临床环境之前开始。选择不接种疫苗的个人必须签署大学拒绝接种表。流感疫苗：流感疫苗接种日期必须在 9 月 1 日之后和 10 月 31 日之前。学生应遵守临床机构要求的疫苗接种时间表，进行初次疫苗接种和更新。学生在完成免疫接种之前不得参加临床。累计缺勤时间超过接触时间的 10% 时，学生将被取消课程。
免疫接种和病史表
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