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8。您的孩子是否患有出血障碍或吸血？9。您的孩子怀孕还是母乳喂养？10。您的孩子有皮肤填充剂吗？HIPAA合规性患者同意书父母/监护人，请初始：我们的隐私惯例通知提供有关我们如何使用或披露受保护的健康信息的信息。该通知包含患者的权利部分，描述了您根据法律的权利。您可以通过缩写在签署此同意之前审查了我们的通知。我收到了我要求的免疫疫苗事实说明表，并已阅读或已向我解释了信息。我有机会提出解决我满意的问题。我了解疫苗的收益和风险，并要求将其授予我或上述我有权提出此请求的人。父母/监护人签名：日期：仅办公室使用疫苗制造商＃剂量路由路线网站签名疫苗管理员：日期：第1页，共2页 - 请阅读并确认第2页
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