机构名称：
¥ 1.0
患者是由于接受脊柱手术。当他们服用氯吡格雷时，开了两个成人治疗单位的血小板处方以进行手术前。患者的HB为152G/L。一名护士要求搬运工从偏远问题冰箱中收集“一个血液”。如果需要，将红细胞发给患者在手术期间使用，但没有开处方。管理输血的护士报告说，输血前的安全检查已完成，但这未能提出即将管理错误的血液成分。红细胞的单位不错。当另一名护士要求收集血小板时，将第二个红细胞带到病房。当护士意识到已交付错误的组件时，检查了先前的输血，并确定了较早的错误。
不正确的血液成分输血（IBCT）n = 356
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