此信息仅供收件人使用,仅在下面命名。未经书面授权,不得将记录发布给任何其他个人或代理商。签署此版本的一方有权应要求收到副本。我了解我有权随时撤销此授权。如果我撤销了此授权,则必须以书面形式这样做,并将书面撤销给威斯康星州内部职业卫生部门。我知道吊销将不适用于已经发布的信息。我知道,我授权接收和/或使用此表格中描述的受保护的健康信息的人或组织不是健康计划,涵盖了受联邦健康信息隐私法的涵盖医疗保健提供者或医疗保健清理室,他们可能会进一步披露受保护的健康信息,并且可能不再受到联邦健康法的保护。我知道我可能会拒绝签署此授权,并且我的拒绝不会影响我的练习能力。我了解我的健康信息可能是电子传输的。
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