机构名称：
¥ 1.0
1。器官移植，包括造血干细胞和骨髓移植2。心脏瓣膜更换3。瓣膜成形术程序；和4。化学疗法，嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法以及高剂量骨改良剂（抗吸收疗法）的施用用于治疗癌症时•牙科或口腔检查或在医学上进行诊断或现代诊断或现代诊断和牙齿治疗的全面工作的一部分，以消除牙齿或牙齿治疗，以消除或现代诊断和牙科诊断，并进行直接诊断和牙科治疗，并进行直接诊断和牙齿治疗，并进行了直接诊断和牙齿治疗，并进行了直接诊断或现代治疗，并进行了直接诊断或治疗，并进行了诊断或牙齿的诊断或牙科检查，并进行了诊断和治疗方法口服并发症之后，使用放射线，化学疗法，手术或任何组合进行了医疗保险覆盖的头颈癌治疗。•牙科脊重建是由于手术去除肿瘤而进行的。•在住院/门诊环境或医学上必要的诊断和治疗服务中，牙科或口腔检查，以消除口服或牙齿感染，或同时与Medicare涵盖的透析服务治疗终末期肾脏疾病。•稳定或固定与减少颌骨骨折有关的牙齿的服务。•牙齿夹板，仅当用作覆盖疾病的覆盖治疗的一部分时，例如颌关节脱臼。对于Medicare受益人或其牙科提供者，必须对这些服务提出索赔，必须记录在医疗服务的协调或交换Medicare以支付牙科服务的费用。此转介表是记录提交索赔所需信息的交换的样本。对于医生：确保在此表格上记录了与上述医疗程序相关的准确ICD-10代码。省略了与与牙科服务覆盖合格程序无关的合并症或疾病的任何其他ICD-10代码。医师还必须在此表格上包括其Medicare Pin，以进行文档目的。在此形式的“医师临床原理和适用医学发现”部分中，医生应描述有关患者的合并症或即将进行的程序所关注的条件。本节还应包括相关或重要信息，这些信息可能会在潜在的治疗计划中指导牙医，例如但不限于异常的实验室结果，药物或过敏。医生应向接受此转诊的牙医提交此推荐文件和/或向患者提供记录的副本。如果患者没有牙科房屋可立即转诊，请向患者提供一份副本以稍后服用医疗保险注册的牙医。对于牙医：Medicare行政承包商（MAC）当前在提交索赔时不需要此表格或其他文件，但MAC保留以后以书面形式要求提供支持信息或文档的权利。牙医应在患者文件中包含此完整表格，以要求MAC请求更多信息。为了帮助确保报销，牙医应确认此表格已完成，并在为Medicare注册患者提供覆盖的服务之前，在“推荐牙医的名称”中包含牙医的名称。牙医还必须在此表格上提交2024 ADA牙科索赔表（或837D）时，还必须在此表格上记录的ICD-10代码。此外，应将转诊医师的名称及其医疗保险提供者的识别编号（PIN）放在Box 35：2024 ADA牙科索赔表（或837D）的备注中，以将MAC与这些牙科程序联系起来，以将这些牙科程序与患者进行的医疗程序联系起来。
推荐牙科护理（Medicare）☐无
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