机构名称：
¥ 29.0
• 证明患者已试用并未能达到药物类别所列的首选产品数量要求的文件：NH Medicaid PDL 如果该类别未列出具体数量，则必须记录该类别中所有首选产品的试用和失败情况。对于非首选 ADHD 药物，如果由于首选药物持续短缺，会员未试用/未成功试用两种首选药物，则无需试用首选药物，批准期限为 6 个月。 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有过敏反应，并提供过敏反应的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物有禁忌症或药物间相互作用，并提供过敏反应或禁忌症的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有不可接受的或有毒的副作用史，并提供描述其影响的临床信息 • 证明患者具有非首选药物所特有的适应症，并有同行评审文献或联邦 FDA 批准的独特适应症支持
药房事先授权标准 - 供应商
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