机构名称：
¥ 1.0
通过签署此同意书，我同意对我的医疗保健提供者要求的所有基因检测承担全部和完全的财务责任。对于保险账单，我特此授权 Baylor Genetics 代表我向我的健康保险计划开具账单，并进一步授权 Baylor Genetics 向我的保险公司披露开具账单所合理需要的任何信息。此外，我指定 Baylor Genetics 作为我的指定代表，负责对我的保险公司拒绝提供福利的行为提出上诉。我不可撤销地将相关付款分配给 Baylor Genetics，并指示该款项直接支付给 Baylor Genetics。我理解我的自付费用可能与 Baylor Genetics 在福利核查调查中向我指示的估计金额不同。我同意对我的健康保险计划发布的福利说明中所示的所有金额承担财务责任。如果我的保险公司直接向我支付 Baylor Genetics 代表我提供的未付费服务的费用，我同意在保险支票上签字并在收到支票后三十 (30) 天内将该支票转交给 Baylor Genetics，作为 Baylor Genetics 服务索赔的付款。如果我没有健康保险，我同意支付我的医疗保健提供者订购的、Baylor Genetics 向我开具的基因检测的全部费用。
遗传性癌症申请
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