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巴什基尔航空（前身为俄罗斯航空公司）的 2937 航班是从俄罗斯莫斯科飞往西班牙巴塞罗那的包机，载有 60 名乘客和 9 名机组人员。DHL 是一家美国货运航空公司，其 611 航班正从意大利贝加莫飞往比利时布鲁塞尔。2002 年 7 月 1 日夜间，两架飞机均在 360 度（10,973 米；36,000 英尺）飞行。2002 年 7 月 1 日夜间，两架飞机处于相撞的航线上。该空域由苏黎世控制，但只有一名空中交通管制员同时在两个工作站工作。部分由于工作量增加，部分由于雷达数据延迟，他未能及时意识到问题，从而未能将飞机保持在安全距离。事故发生前不到一分钟，他意识到了危险，并联系了巴什基尔航空的航班，指示飞行员下降到 350 的较低飞行高度，以避免与交叉交通（DHL 航班）相撞。俄罗斯机组人员立即开始下降。巴什基尔的 TCAS 交通防撞系统指示他们爬升，而大约在同一时间，611 航班的 TCAS 指示该飞机的飞行员下降。我们可以说，如果两架飞机都遵循这些自动指令，碰撞就不会发生。611 航班的波音飞机飞行员按照 TCAS 的指令开始下降，但无法立即通知苏黎世空中交通管制
复杂组织中的风险管理工具、策略和影响
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