机构名称：
¥ 1.0
o 已就淀粉样蛋白相关成像异常（ARIA-E 和 ARIA-H）的风险提供咨询，并且患者知道监测头痛、头晕、视力障碍、恶心和呕吐；并且 o 以下所有： 在决定开始使用 Leqembi 治疗时，已提供有关如何通过 ApoE ε 4 状态测试了解患上 ARIA 风险的咨询；并且 已向患者提供 ApoE ε4 状态测试，并且开处方者证明患者已参与开始 Leqembi 治疗的决策；并且 o 在开始治疗前 12 个月内已完成基线脑磁共振成像（MRI）；并且 o 未与其他用于治疗阿尔茨海默病的 Aβ 单克隆抗体（mAb）（例如 Aduhelm、Kisunla）联合使用；并且 o 由专门治疗痴呆症的神经病学家、老年精神病学家或老年病学家开具处方；并且 o Leqembi 的剂量符合美国食品药品管理局批准的标签；并且 o 初始授权不超过 6 个月 • 为了继续治疗，必须满足以下所有条件： o 根据美国国家老龄研究所和阿尔茨海默病协会 (NIA-AA) 标准，患者继续具有以下诊断之一：22,55 由于阿尔茨海默病导致的轻度认知障碍 (MCI)；或 由于阿尔茨海默病导致的轻度痴呆； o 提交当前医疗记录（例如，图表说明、实验室值），证明患者继续满足以下所有条件（更新后的评估必须在提出延续请求前不早于 4 周进行测量）：53,56 整体临床痴呆评定量表 (CDR) 得分为 0.5 或 1.0；并且 CDR 记忆盒得分为 0.5 或更高；并且 以下之一： – 简易精神状态检查 (MMSE) 得分为 20 或更高 – 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 得分为 17 或更高 – 圣路易斯大学精神状态 (SLUMS) 得分为 17 或更高 并且 o 以下两者： 提交医疗记录（例如，图表说明），确认在开始治疗后已完成后续脑磁共振成像 (MRI)；并且 以下之一： – MRI 上未观察到 ARIA；或 – 以下所有： • MRI 上观察到 ARIA；并且 • 处方人员证明根据患者临床症状的严重程度，继续使用 Leqembi 治疗是适当的；并且 • 以下之一：o 随访 MRI 显示放射学分辨率和/或稳定；或 o 处方人员证明根据 ARIA 的放射学严重程度，继续使用 Leqembi 治疗是适当的并且 o 不与其他用于治疗阿尔茨海默病的 Aβ 单克隆抗体 (mAb)（例如 Aduhelm、Kisunla）联合使用；并且 o 由神经病学家、老年精神病学家开具处方，或专门治疗痴呆症的老年病学家；并且 o Leqembi 剂量符合美国食品药品管理局批准的标签；并且 o 重新授权不超过 12 个月 Leqembi (lecanemab-irmb) 未经证实，并且对于除阿尔茨海默病导致的轻度认知障碍和轻度阿尔茨海默病痴呆以外的任何适应症都不是医学上必要的。 适用代码 以下程序和/或诊断代码列表仅供参考，可能并不全面。本政策中的代码列表并不意味着代码描述的服务是承保的或不承保的健康服务。健康服务的福利覆盖范围由会员特定的福利计划文件和
Leqembi®（Lecanemab-Irmb）
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