机构名称：
¥ 1.0
I (or my parent/guardian/legal representative) agree that if I am (or the patient is) approved for PAP as a Medicare Part D Enrollee, Novo Nordisk or PAP may give my (or the patient's) Personal Information to the Centers for Medicare & Medicaid Services (“CMS”) to confirm my (or the patient's) Medicare Part D enrollment status and let CMS and my (or the patient's) Medicare Part D plan know of this enrollment in帕普。此外，我（或我的父母/监护人/法律代表）知道，经过批准后，我（或患者）将收到从PAP到本日历年末的药物（S）和/或设备的120天供应。i（或我的父母/监护人/法律代表）同意我（或患者）：（i）不会从我（或患者的）Medicare D处方计划（或从PAP接收他们的情况下）从我的（或患者的Medicare D Perfercriptal计划）中寻求所请求的Novo Nove Nordisk药物； （ii）不符合任何政府计划或第三方保险公司的PAP分配的任何药物的报销； （iii），并且不会将任何子宫颈抹片药物应用于我（患者的）真正的货物（“部队”）费用。
Novo Nordisk患者援助计划申请
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