机构名称：
¥ 1.0
9. 在过去一年中，您是否注射过免疫球蛋白（丙种球蛋白）、血液/血液制品或抗病毒药物？10. 在过去 4 周内，您是否接种过任何疫苗？11. 您是否怀孕、计划怀孕或正在哺乳/母乳喂养？对于 MEDICARE 或 INSURANCE 受益人：我授权发布处理此索赔所需的任何医疗或其他信息。我还要求向我本人或 Discount Drug Mart 支付政府福利。如果索赔被拒绝，我将以现金形式付款。对于患者报销，患者必须向其主要医疗福利提供商提交现金收据。我已阅读或有人向我解释了疫苗信息声明 (VIS) 中有关我上面圈出的疫苗的信息。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。我证明我符合接种所选疫苗的要求，并且我了解疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的下述人员。 我同意接受在现场接种疫苗后可能发生的任何不良事件的治疗。 如果接种疫苗后针头意外刺伤疫苗接种员，我同意联系我进行后续实验室工作。 我已收到折扣药店 NOPP。 日期：____________________ 患者签名（如果患者年满 18 岁）：_____________________________________________ 授权接种疫苗的父母或法定监护人签名（如果患者未满 18 岁）：____________________________________________________________
折扣药品市场疫苗管理和同意......
主要关键词
相关文件推荐
