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本期特刊论文所依据的研讨会计划书思考了为什么事件分析和从经验中学习并没有像预期的那样成功。最近，我们在减少大多数行业的事故方面似乎没有取得很大进展。重大事故不断发生，这些事故似乎可以预防，而且有类似的系统性原因。我们常常没有从过去吸取教训，也没有对事故做出充分的改变。计划书提出了三种可能的解释：（1）我们的分析方法没有发现事件的根本原因，或（2）从经验中学习没有发挥应有的作用，或（3）学习发生在错误的地方。更一般地说，为什么我们用来从事件中学习的方法在当今世界不起作用，其中大多数方法可以追溯到几十年前，并随着时间的推移不断改进？也许答案在于重新审视安全工程背后的假设和范式，其中大多数可以追溯到几十年前，以找出与当今世界存在的任何潜在脱节。虽然抽象和简化在处理复杂系统和问题时很有用，但那些与现实背道而驰的东西可能会阻碍我们取得进步。事故分析中有太多的信念——从
运用系统思维来分析和学习事件
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