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我有充分的时间仔细考虑是否接受/拒绝此疫苗。我有机会提出问题，这些问题的答案令我满意。我希望接种疫苗，并且我绝不会受到任何不当影响、胁迫或以其他方式强迫接种此疫苗，并特此同意药剂师或药房实习生/药房技术人员与监督药剂师一起接种疫苗并将疫苗接种情况告知上述我的初级保健医生。我完全免除 Lake Murray Drug Co.、官员和员工对由此导致的疾病、伤害、损失或损害承担的任何责任。 我授权向我的医疗保健提供者、医疗保险、医疗补助或其他第三方披露与此疫苗有关的任何医疗或其他信息
默里湖制药公司疫苗筛查和同意书
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